MUKOinfo 1/26: Wie viel Therapie ist noch nötig?

Zuzahlungsbefreiung gefährdet Ambulanzbesuche nach wie vor wichtig

Bei nur seltenen Ambulanzbesuchen könnte die Anwendung der Chroniker- Regelung gefährdet sein. In § 62 Sozialgesetzbuch V (SGB V) ist festgelegt, dass gesetzlich Kranken versicherte maximal zwei Prozent ihres jährlichen Haushaltsbrutto-Einkommens für Zuzahlungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, etc. beisteuern müssen, bevor ihre Belastungsgrenze erreicht ist und sie von weiteren Zuzahlungen an die Krankenkasse befreit werden können. Für schwerwiegend chronisch Erkrankte ist diese Belastungsgrenze bereits bei einem Prozent erreicht. Was bedeutet chronisch krank? Viele Menschen mit Mukoviszidose pro fitieren von dieser Regelung und sparen damit bares Geld. Allerdings gilt diese Regelungen nur für Versicherte, die eine schwerwiegende chronische Erkrankung haben und was das bedeutet, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Chroniker-Richtlinie festgelegt. Danach gilt eine Krankheit als schwer wiegend chronisch, wenn Sie wenig- stens ein Jahr lang, mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde.

Einmal im Quartal muss die Krankheit behandelt werden, sonst greift die Privilegierung nicht.

Außerdem muss zusätzlich entweder ein Pflegegrad 3, 4 oder 5, ein Grad der Be hinderung von mindestens 60 Prozent, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vorliegen oder eine kontinuierliche medizinische Behandlung erforderlich sein, „ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine le bensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist“. Zumindest Letzteres kann man ohne weiteres bei Mukoviszidose vorausset zen, jedoch scheinen einige Menschen mit Mukoviszidose unter der Modula- torentherapie die Ambulanzbesuche nur noch in größeren Abständen durchzu führen und gefährden damit die Anwen dung der Chroniker-Regelung. Uns sind bisher noch keine Fälle bekannt gewor

den, in denen der Chroniker-Status ab- erkannt wurde, aber rein rechtlich wäre es möglich.

Regelmäßige Ambulanzbesuche zahlen sich aus

Auch wenn die gesundheitlichen Ver- besserungen durch Kaftrio & Co. es ver lockend machen, sollten die Ambulanz- besuche nicht vernachlässigt werden – die Gesundheit und der Geldbeutel wer den es einem danken. Annabell Karatzas Psychosoziale und sozialrechtliche Beratung Tel.: +49 (0)228 98780-32 E-Mail: AKaratzas@muko.info

37 Ihr gutes Recht