muko.info 1/2023 Medizinische Prävention bei Mukoviszidose

Welche medizinischen Leistungen werden eigentlich (nicht) erstattet?

In § 12 SGB V ist das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot festgeschrie ben, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen sowie das Maß des Notwendi gen nicht überschreiten dürfen. Grundsätzlich keine Erstattung So sind zum Beispiel nicht rezeptpflich tige Arzneimittel oder manche Behand lungen in der Regel nicht erstattungs fähig. Es gilt: keine Regel ohne Ausnahme In der so genannten OTC-Übersicht (OTC= over the counter), einer Anlage zur Arzneimittel-Richtlinie, ist festge halten, welche Arzneimittel ausnahms weise unter welchen Voraussetzungen erstattet werden können. So sind z.B. Pankreasenzyme (Nr. 36) oder Abführ mittel (Nr. 1) für die Allgemeinbevölke rung selbst zu zahlen, wenn aber Muko viszidose diagnostiziert ist, werden sie erstattet. Ihre CF-Behandler kennen diese Ausnah meregelungen zumeist sehr gut, aber bei anderen Ärzten kann es vorkommen, dass aus Gewohnheit oder Unkenntnis diese Arzneimittel auf Privatrezept verordnet werden. Manchmal wird man aber auch zur Dia gnostik in andere Praxen geschickt, wo das Wissen um die speziellen Ausnah meregelungen, die bei Mukoviszidose gelten, nicht so verbreitet ist. So war z.B. früher die Knochendichtemessung nur dann eine Kassenleistung, wenn bereits Brüche erfolgt waren. Mitt lerweile kann aber die Messung auch dann durchgeführt werden, wenn „nur“ die Therapieentscheidung optimiert werden soll. Dies ist eine Begründung, die bei Mukoviszidose durchaus zum Tragen kommen kann, was viele Ärzte

aber nicht wissen und die Messung als Selbstzahlerleistung abrechnen möchten. Vorherige Information kann helfen In den Fällen, in denen die Behandler möglicherweise nicht optimal informiert sind, sollte man sie auf die Regelungen aufmerksam machen, daher kann es hilfreich sein, die überweisenden Ärzte zu fragen, ob diese Untersuchung bei den Spezialisten von der Krankenkasse übernommen wird. IGeL & Co. Eine weitere Gruppe von Leistungen, die nicht von den gesetzlichen Krankenver sicherungen gezahlt werden, sind die so genannten IGeL (individuelle Gesund heitsleistungen), diese werden nicht gezahlt, weil der Nutzen (noch) nicht bewiesen ist. Der Medizinische Dienst Bund hat einen IGeL-Monitor erstellt, mit dem man sich über die angebotene IGeL informie ren kann. Dort ist ggfs. auch bei den konkreten Leistungen aufgeführt, unter welchen Umständen sie doch von den Kassen gezahlt werden können (z.B. Spirometrie bei Atembeschwerden). Viele Früherkennungs- oder Vorsorge leistungen werden von den gesetzli chen Krankenversicherungen ab einem bestimmten Alter und in bestimmten Abständen gezahlt. Satzungsleistungen der Krankenkassen Manche Krankenversicherungen bieten diese Untersuchungen freiwillig als so genannte Satzungsleistung schon früher oder häufiger an. In der Satzung der eigenen Krankenversicherung kann man ersehen, welche freiwilligen Leistungen, z.B. Akupunktur über die festgelegten Fälle hinaus oder Kinderwunschbehand

lung mit höheren Zuschüssen oder bei älteren Ehepartnern, die Kasse bietet.

Förderprogramme der Länder bei Kin derwunsch Unabhängig von den Krankenversiche rungen kann eine Kinderwunschbehand lung über den gesetzlichen Rahmen hinaus auch durch Förderprogramme der Bundesländer bezuschusst werden. Hier kann sich der Blick ins Informati onsportal Kinderwunsch des Bundes lohnen. Wo gibt es Informationen? Zu IGeL und Vorsorgeleistungen bieten auch die Verbraucherzentralen gute Informationen. Kann ich diese Kosten vermeiden? Es gibt private Versicherungen, die zu akzeptablen Konditionen ambulante Leistungen, IGeL, Vorsorgeleistungen und Hilfsmittel erstatten, die von den gesetzlichen Kassen nicht übernommen werden. Bei Interesse kann die Beratung des Mukoviszidose e.V. informieren. Weiterführende Links: » OTC-Übersicht des GBA » Richtlinie Osteodensitometrie » IGeL-Monitor » Medizinische Früherkennung Bundesgesundheitsministerium » Vorsorgeuntersuchungen Verbraucherzentrale » IGeL Verbraucherzentrale » Fördercheck Informationsportal Kinderwunsch Annabell Karatzas Psychosoziale und sozialrechtliche Beratung Tel.: +49 (0)228 98780-32 E-Mail: AKaratzas@muko.info

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Ihr gutes Recht